Hastalık ve Sağlık Sigortası

Hastalık sigortası, sigortalının, sigorta süresince hastalanması veya herhangi bir kaza sonucu yaralanması hâlinde tedavisinin sağlanması ve sigortalının eski haline gelmesi için gerekli giderlerin sigorta şirketi tarafından karşılanması amacıyla yapılan bir sigortadır. Eski Türk Ticaret Kanunu’nda hastalık sigortası düzenlenmediği gibi, bu konuda herhangi bir tanım da yapılmamış idi. Hastalık sigortası genel şartlarının teminat kapsamını belirleyen birinci maddesinde hem hastalık hali, hem de herhangi bir kaza sonucu yaralanma hali teminat kapsamına alınmıştır. Bu nedenle, söz konusu sigorta şeklinin sadece hastalık sigortası adıyla anılması yerinde değildir. Gerçekten, hastalık, bu sigortayla güvence altına alman rizikolardan sadece birini oluşturmaktadır. Nitekim bu türden rizikoları teminat kapsamına alan poliçelerde, sigorta şirketleri tarafından da “sağlık sigortası” kavramı kullanılmaktadır. 6102 sayılı yeni Türk Ticaret Kanunu, bu eleştirileri dikkate alarak söz konusu sigorta ilişkisini “hastalık ve sağlık sigortası” olarak ikiye ayırmıştır.

Özel sağlık sigortası ile sosyal sigortalar arasında yer alan hastalık sigortasını birbirine karıştırmamak gerekir. Gerçekten, sağlık sigortası, özel hukuk ilişkisinden kaynaklanan ve taraflarını sigorta şirketi ile sigortalının oluşturduğu bir isteğe bağlı sözleşme ile yapılmaktadır. Buna karşılık, sosyal sigortalarda, sözleşmenin karşı tarafını bir kamu tüzel kişisi olan SGK oluşturur. Özel sağlık sigortası sözleşmesi, tarafların isteğine bağlı olarak yapılabildiği halde, kamu sağlık sigortası sözleşmesi, tarafların isteğine bırakılmadığı gibi, sözleşmenin içeriği de önceden devlet tarafından belirlenmiştir. Kamu sağlık sigortalarına belirli statüye sahip olanların (işçi, memur, esnaf gibi) katılması zorunlu iken özel sağlık sigortası için böyle bir zorunluluk yoktur.

6102 sayılı Kanunda, birbirinden ayrı hükümlere tabi tutulmuş olması sebebiyle hastalık sigortası ile sağlık sigortasını ayrı ayrı incelemek gerekir.

Hastalık Sigortası

a) Sigorta Teminatı

Hastalık sigortası niteliği itibarıyla bir meblağ sigortası olup, sigortacı, bu sigorta ile sözleşmede öngörülen hastalıklardan birinin veya birkaçının, sözleşme süresi içinde gerçekleşmesi veya ortaya çıkması hâli için sigorta teminatı sağlar (TTK.m. 1512). Uygulamada hastalık sigortalan iki türlü düzenlenebilmektedir. Bazı sözleşmelerde riziko, hastalığın, daha önce doğmuş olsa bile, sözleşmenin devamı sırasında ortaya çıkması şeklinde kabul edilirken, bazı sözleşmelerde riziko sigorta sözleşmesinin yapıldığı sırada hastalığın gerçekleşmesi olarak kabul edilmektedir. Dolayısıyla, TTK.m.l512’de öncelikle her iki türlü riziko tayininin de mümkün olduğu ifade edilmiş ve hastalık sigortasının aslında bir meblağ sigortası olmasından bahisle sigorta teminatının da sözleşmede öngörülen hastalıkların birinin gerçekleşmesi ile son bulacağı düzenlenmiştir. Buna göre, sözleşmede birden çok hastalık sigorta teminatına bağlanmışsa, hastalıklardan birinin gerçekleşmesi veya ortaya çıkması hâlinde bedel ödenir ve sözleşme sona erer. Teminatın, aksi kararlaştırılmamışsa, hastalıklardan sadece birinin gerçekleşmesi hâli için verildiği kabul edilir.

Öte yandan, doğum sırasında, ana babadan biri için yaptırılmış bir hastalık veya sağlık sigortasının bulunması hâlinde, aksi kararlaştırılmamışsa, doğumun tamamlanmasından itibaren bebek, TTK.m. 1517/1 gereğince, ek prim olmaksızın sigortanın kapsamına girer. Ancak, bunun için doğumun en geç iki ay içinde sigortacıya bildirilmesi gerekir. Aynı kural evlat edinilen küçükler hakkında da uygulanır (TTK.m. 1517/2).

b) Lehtar Tayini

Hastalık sigortası, sigortalı lehine yapılabileceği gibi, bu sigortalarda üçüncü bir kişinin lehtar olarak gösterilmesi de mümkündür (TTK.m.1511). Lehtarın belirtilmediği hâllerde, TTK.m. 1515/4 uyarınca, sigortanın sigortalı lehine yapıldığı kabul edilir. Buna karşın, lehtan belirleyerek başkasının hastalığı üzerine sigorta yapılabilmesi için, o kimse ile lehdar arasında bir menfaat ilişkisinin bulunması ve sigortalının yazılı izninin de alınması şarttır (TTK.m. 1515/1). Sigortalının kanuni temsilcisinin bulunduğu durumlarda, yazılı izin kanuni temsilci tarafından verilir. Sigortalı onbeş yaşını doldurmuş ise, ayrıca onun da izni alınır; aksi takdirde yapılan sözleşme geçersizdir. Kanuni temsilcinin, lehtar olarak belMendiği veya sigorta ettiren olduğu hâllerde, iznin verilmesinde sigortalıyı temsil yetkisi yoktur (TTK.m. 1515/2). Sigorta ettiren, belirlediği lehtan sigortacıya bildirmekle yükümlüdür. Bu yükümlülük yerine getirilmediği takdirde, sigortacı iyiniyetle yaptığı ödeme ile borcundan kurtulur.

c)  Sigorta Değeri

Sigortalının sağlığı, bir veya birkaç sigortacı tarafından, çeşitli bedellerle sigorta ettirilebilir (TTK.m. 1514/1). Ancak, bu sigorta maddi menfaat ilişkisi içinde yaptırılmışsa, doğal olarak, maddi menfaatin belli bir sının olduğundan, menfaat sınırını aşan kısım, TTK.m. 1514/2 gereğince, sigortalı lehine yapılmış sayılır.

d)  Bekleme Süresi

Sigorta teminatının başlaması için sigorta sözleşmesinin yapılması ve primin ödenmesi kural olmakla birlikte, hastalık sigortalarında suistimali önlemek amacıyla belirli bir muafiyet (bekleme) süresi de öngörülebilir. Bu süre içinde rizikonun gerçekleşmesi durumunda yani hastalık veya kazanın meydana gelmesi hâlinde sigorta şirketi bu giderleri ödemeyecektir. Böylece mevcut bir hastalığın düşük bir sigorta primiyle tedavi ettirilmesi önlenebilmektedir. TTK.m. 1516’ya göre, bekleme süresinin üst sınırı Hazine Müsteşarlığınca veya Müsteşarlığın uygun göreceği bir kurum tarafından belirlenir.

e)  Bilgi İsteme Hakkı

Hastalık ve sağlık sigortalarında rizikonun gerçekleşip gerçekleşmediğinin tespitinde doktor raporları büyük önem taşır. Tazminat talebi ile karşılaşan sigortacı konuya ilişkin olarak gerekli incelemeler yaptıracaktır. Tazminat talebinde bulunan kişiler ise özellikle tazminat talebinin reddedildiği veya kısmen kabul edildiği hâllerde, gerekçelerin ortaya konulabilmesi için yapılan inceleme ve düzenlenen raporlardan bilgi sahibi olmak isteyeceklerdir. TTK.m. 1518 hükmüyle, bu şekilde bir taleple karşılaşan sigortacı, gerekli bilgileri verme ve raporlar üzerinde inceleme yapılmasına izin verme konusunda yükümlü tutmuştur

Sağlık Sigortası

Sağlık sigortası, hastalık sigortasından farklı olarak hem meblağ sigortası hem de zarar sigortası olarak düzenlenebilir. Buna göre, sigortacı, sigortalının hastalık sonucunda ortaya çıkan tedavi giderleri, hastane ve bakım masraftan ile iş göremezlikten kaynaklanan gelir kaybını karşılamayı üstlenmiş ise, sağlık sigortası zarar sigortası niteliği taşır. Buna karşılık, hastalık hâlinin ortaya çıkması hâlinde poliçede gösterilen bedelin ödeneceği öngörülmüşse, sağlık sigortası, meblağ sigortası şeklindedir.

a) Sigorta Teminatı

TTK.m. 1513’e göre, sağlık sigortası ile sigortacı, sözleşmede aksi kararlaştırılmamışsa, aşağıdaki tutarların tümünü karşılamak zorundadır:

a)  Hastalık sonucu gerekli hâle gelen ilaç dâhil, her türlü tıbbi bakım, gebelik ve doğum, hastalıkların erken tanışma yönelik, ayaktaki incelemeler de içinde olmak üzere, sözleşmede kararlaştırılan giderleri,

b)  Tedavinin tıbben yatarak yapılmasının gerekli olduğu durumlarda günlük hastane giderleri,

c) Sigortalının, hastalık sonucu çalışamaması nedeniyle elde edemediği kazançlar için kararlaştırılan günlük iş görememe parası,

d)   Sigortalı, bakıma ihtiyaç duyar duruma geldiği takdirde, bakım nedeniyle doğan giderler veya kararlaştırılan gündelik bakım parası,

Sağlık sigortası genel şartlarının 1. maddesinde, sağlık sigortasının kapsamı tespit edilmiştir. Buna göre, sigorta şirketi, sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmalan ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanma hâlinde tedavileri için gerekli masraflar ile varsa gündelik tazminatlar, poliçede yazılı meblağlara kadar temin edecektir. Burada sözü edilen tedavi kavramını dar anlamamak gerekir. Tedavi deyimi genel olarak ilaç ya da cerrahi müdahale ile hastalığın giderilmesi işlemi için kullanılır. Ancak bir hastalığın tedavi edilebilmesi için, öncelikle “teşhis” edilmesi gerekir. Dolayısıyla, hastalığın teşhisi için yapılması gereken masraflar da sigorta teminatı kapsamına girer. Gerçekten, hastalıkların teşhisinde, yalnızca klinik yani semptomlara dayalı bilgilerden yararlanılması mümkün değildir. Doktorlar, hastalığa teşhis koyarken birçok yardımcı teşhis yönteminden de yararlanırlar. Bu kapsamda, çeşitli laboratuvar incelemeleri, görüntüleme yöntemleri, elektrokardiyografi yardımcı yöntemler kullanılır. îşte, teşhis ve tedavi için gereken bütün bu yöntemler, sigorta teminatı kapsamına girmektedir. Öte yandan, bazı durumlarda tedavi için hastanın hastaneye yatırılarak tedavi edilmesi, pansuman, enjeksiyon, kulak yıkama, alçı uygulaması, endoskopik girişimler, biyopsi, kürtaj gibi cerrahi müdahaleler de gerekebilir. Bu masrafların da sigorta teminatı altında olduğunu kabul etmek gerekir.

b)  Lehtar Tayini

Zarar sigortası şeklinde öngörülen sağlık sigortalarında, üçüncü bir kişinin lehtar gösterilmesi mümkün değildir; sözleşmenin sigortalı lehine yapılması gerekir (TTK.m. 1511). Aynı şekilde, bu tür sağlık sigortalarında, sigortalının gerçek zararı ödeneceğinden zenginleşme yasağının bir sonucu olarak ikinci bir sigorta yapılması da mümkün değildir (TTK.m. 1514/1).

c)  Bekleme Süresi

Hastalık sigortasında olduğu gibi, sağlık sigortasında da, poliçe ile belirli bir bekleme süresi öngörülebilir (TTK.m. 1516). Buna göre, sigortacının belirli hastalıklardan kaynaklanan masrafları karşılama yükümlülüğü, poliçede gösterilen sürelerin geçmesinden sonra başlar.

Sigorta poliçesinde yer alan bekleme süresi, ilk sigorta poliçesi bakımından geçerli olup, bu poliçenin devamı niteliği taşıyan daha sonraki poliçelerde yeniden başlamaz. Diğer bir deyişle, aynı sigorta teminatını kapsayan ve teminat süresi açısından birbirini takip eden poliçeler bir bütün olarak kabul edilir ve artık yeni poliçede bekleme süresi olmaz. Buna karşılık, sigorta şirketince düzenlenen poliçede, zeyilname olduğu veya önceki poliçenin devamı olduğunu gösteren bir kayıt mevcut değilse, her poliçe yapıldığında bekleme süresi yeniden işlemeye başlayacaktır

d) Teminat Dışında Kalan Hâller

Sağlık sigortasında, tedavinin nerede ve kim tarafından yapılacağı açık olarak belirtilmemiş olsa bile, bu hizmetin ancak bilimsel yöntemler uygulanan ve yetkili resmi makam tarafından ruhsatlandırılmış muayenehane, ayakta teşhis ve tedavi merkezleri yahut hastanelerde verileceği açıktır. Geleneksel tedavi yöntemlerinden bir hekim tavsiyesi olmadan tedavi olmaya çalışma, sözgelimi bir kaplıcaya gitme sigorta kapsamında değildir. Aynca son yıllarda popülerliği artan akupunktur ve bioenerji gibi bilimselliği kanıtlanmamış yöntemler de tedavi kapsamına girmez.

Sigorta sözleşmesine konulacak özel şartlarda, sigorta teminatının kapsamının daraltılıp genişletilmesi mümkündür. Örneğin, belirli bir yaştan sonra sözleşme yapmama, bazı hastalıkları teminat kapsamı dışında bırakmak mümkün olduğu gibi, refakatçi veya ambulans giderlerinin teminat kapsamına alınması da söz konusu olabilir.

Sağlık sigortası genel şartlarında, bazı hâller sigorta teminatı dışında bırakılmıştır. Buna göre, aşağıdaki hâllerde sigortacının tazminat ödeme yükümlülüğü yoktur:

■   Savaş veya savaş niteliğindeki harekât, ihtilâl, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar

■     Cürüm işlemek ve cürme teşebbüs

■   Tehlikede bulunan kişileri ve mallan kurtarmak hali müstesna, sigortalının kendisini bile bile ağır tehlikeye maruz bırakacak biçimde hareket etmesi

■     Deprem, sel, yanardağ patlaması ve toprak kayması

■     Esrar, eroin ve uyuşturucuların kullanımı,

■     Nükleer rizikolar,

■   Sigortalının intihara girişimi nedeniyle meydana gelebilecek hastalık ve yaralanma hâlleri

Bunun yanı sıra, kanuna ve genel şartlara aykırı olmamak kaydıyla, sözleşme ile bazı özel durumların sigorta teminatı dışında bırakılması da mümkündür. Nitekim uygulamada, sigorta özel şartlarında, diş implantasyonu, obezite tedavisi, psikolojik danışma, tüp bebek, resmen ilan edilmiş salgın hastalıklar, estetik ameliyatlar, özel hemşirelik giderleri gibi masraflar teminat dışında tutulmaktadır.

e) Beyan Yükümü

Hastalık ve sağlık sigortalarında, sigortacı, sigortayı, sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yazılı beyanına göre kabul eder. Bu nedenle sigorta ettirenin, kendisine sorulan suallere doğru cevap vermesi ve rizikonun takdirini etkileyecek hususlardan, bildiklerini beyan etmesi gereklidir. Konuya ilişkin düzenlemeyi teşkil eden ve hastalık ile sağlık sigortalarında da TTK.m. 1519/1 gereğince uygulama alanı bulan TTK.m. 1498 hükmüne göre, sigorta ettirenin sözleşmenin kurulması sırasında gerçeğe aykırı bildirimde bulunmuş olması hâlinde, sigortacının gerçeği öğrendiği tarihten itibaren onbeş gün içinde cayma hakkını kullanması ve prim farkını talep etmesi gerekir, aksi halde cayma hakkı düşer. Bu hükme paralel olarak düzenlenmiş bulunan hastalık sigortası genel şartlarının 5. maddesinde ise, sigorta ettirenin ihbar yükümlülüğünü yerine getirmemiş olması hâlinde cayma hakkı sigorta ettirenin kasıtlı olup olmamasına göre, farklı sonuçlara bağlanmış olup, kasıt hâlinde sigortacının cayma hakkının kullanılmasını, keyfiyeti öğrendiği tarihten itibaren bir aylık hak düşürücü süreye bağlanmış bulunmaktadır. Bu konudaki Yargıtay uygulamasına bakıldığında, öncelikle sigorta ettirenin beyan yükümlülüğünü kasten yerine getirip getirmediğine bakılması gerektiği ve kasıtlı bir davranışın varlığının tespit edilemediği hâllerde ise, sigorta şirketinin tazminat ödeme yükümlülüğü altında bulunduğu sonucuna varılmaktadır

Sigorta ettirenin kastının bulunmaması hâlinde, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren yine onbeş gün içinde sözleşmeyi fesh edebilmekte veya prim farkını almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutabilmektedir. Sigorta ettirenin kastı bulunmadığı takdirde, hastalık sigortası genel şartlarının 5/d bendinde sayılan hal ve sürelerde, rizikonun gerçekleşmiş olması durumunda, sigorta şirketinin başlangıçta tahakkuk ettirilen prim ile olması gereken prim miktarı arasındaki fark kadar tazminattan indirim yapabileceği kabul edilmektedir. Sigortacının süresi içerisinde cayma hakkını kullanmaması hâlinde, daha sonradan gerçekleşen rizikolardan dolayı beyan yükümlülüğünün ihlal edildiği gerekçesiyle tazminat ödemekten kaçınması mümkün değildi

Bu düzenlemelerin kaynağını AB yönergeleri (Richtlinie 2002/92/EG vom 09.12.2002 – ABİ. 9 S.3-10) oluşturmaktadır. Nitekim Almanya’da da 2007 yılında benzer bir düzenleme yürürlüğe konulmuştur. Bu hususta bkz. Schönleiter, U.; Das neue Recht für Versicherungsvermittler, GewA 2007, s.265 vd.

Teknik personel, sigorta ürünlerinin, acenteler tarafından pazarlanması, bilgilendirme ve satış işlemlerinin yapılmasına yardımcı olan kişilerdir. Bu kişiler acentenin çalışanı statüsündedirler. Acente yanında çalıştırılacak teknik personelin en az lise veya dengi okul mezunu olması ve sigortacılıkla ilgili kurum veya kuruluşların meslekle ilgili bölümlerinde en az 2 yıl mesleki deneyim kazanmış olması, teknik personel eğitimi alarak yapılan sınavı başarmış olması gereklidir.